【龙虎网报道】一审结果出来了，虽然这不代表着官司的尘埃落定，但至少意味着一个阶段终于结束了。２００２年，吴琳１６岁，现在他该是２１岁的大小伙了。但是因为２００１年一场手术的意外，他的身体无法像正常人一样了，他双腿失去知觉，无法帮助他的身体站立起来，如果没有别人的帮助，他几乎终身只能与床相伴。

    吴琳家属对于手术的质疑，起初源于对病历的怀疑，他们怀疑病历是伪造的，而医院解释修改病历是符合实际情况的，有关病历的争论使得这场医疗纠纷旷日持久。

    第二次手术后的意外

    吴琳自出生起就一直被一顽疾纠缠着，他脊柱侧弯，导致走路困难，一瘸一拐。吴达汉对儿子悉心照料，四处寻医问药。２００１年夏秋之交，吴达汉带着１５岁的儿子从浙江来到了南京，他听说南京某医院的某医生对他儿子这方面的疾病有比较深厚的研究，所以慕名而来。

    当年９月２５日，吴琳入住医院，１０月２９日医院对吴琳实施了手术治疗。虽然事后吴达汉与医院闹得水火难容，但客观地说，当时那场名为“前路支撑融合术＋左胫骨取骨术”的大手术结束后，吴达汉对医生是非常佩服非常感激的。就如他日后在法庭上所言，手术顺利，术后原告（指吴琳）恢复良好，双下肢感觉、运动均无异常。

    但稍后的第二场手术发生了意外。“双下肢瘫痪，感觉完全丧失”，吴达汉这样描述吴琳第二次手术的状况。为什么要做第二场手术？第二场手术中发生了什么？

    吴达汉作出了这样的陈述：因为孩子背部有驼峰畸形，影响美观，因此医生实行了“骨突修整术”。医生在为患者进行第二次手术时，盲目扩大了手术范围，造成相应部位的脊髓损伤，直接导致吴琳术后出现严重截瘫，第一场手术带来的治疗效果也因第二场手术全部化为泡影。正是抱着这样的看法，他聘请南京建康律师事务所医学硕士王金宝律师，将医院告上鼓楼法院，要求医院赔偿２３４万余元，其中包含高达１３４万余元的终身护理费。

    对于吴达汉的意见医院难以认同，在法庭上做了直接的回应：第二场手术的医疗行为并没有过错，对吴琳进行第二场手术是必要和适当的，不是像吴达汉所说的那样是为了美观上的考虑。第二场手术的诊断依据和手术指征都是明确的。手术中也没有扩大范围，医疗行为不存在医学和民法学上的过错，医院不应承担赔偿责任。

    对于手术后出现的意外，医院解释说，吴琳术后出现的截瘫是难以防范的医疗意外，原告的病情处于神经损害的高危状态，存在脊柱受压、脊椎受损状况，而在进行第二场手术之前，原告在多家医院实施了多次手术，其脊柱的正常生理解剖消失，手术操作更为复杂，手术风险大。第二次手术前，医院已经告知手术中可能发生如“术中操作损伤神经及骨髓导致不同程度截瘫”等意外，医院尽到了告知义务，原告的先天性疾病发生发展的结局是不可防范和逆转的。

    病历鉴定出现争议

    ２００４年４月２８日，南京医学会受鼓楼法院委托，对此案进行了医疗事故技术鉴定，并分析认为：医方无过错，诊疗行为符合规范，患者出现的意外，可能与术中脊髓震荡和缺血、电刀刺激损伤神经有关，是难以防范的后果，医方在对患者进行第二次手术并未扩大手术范围。结论为不属于医疗事故。

    但鉴定之中有关病历的问题成为争议。吴达汉在鉴定会召开之时，捧出封存的保险箱，其中便是他认定医院修改的病历。据吴达汉介绍，当时孩子出现意外还在医院接受治疗，一天中午，他踏进了医生办公室，医生都不在。吴达汉却意外地发现儿子病历被修改了。吴达汉起了疑心，他立即将病历拿到楼下去彩色复印。
南京医学会对于医院修改病历的行为，给出了这样的意见：“医方对改动较多的病历重抄违反病历书写规范，但未涉及实质性方面。”医院对于病历修改的问题，也持与南京医学会一致的意见。

    因为不服南京医学会的鉴定，吴达汉申请向江苏省医学会进行医疗事故技术鉴定。法院于２００４年５月再次委托江苏省医学会鉴定，鉴定期间，江苏省医学会因为患方对医院提交的住院病历真实性提出异议，对病历的真实性无法确定，因此省医学会决定中止鉴定，并建议法院对病历的真实性进行鉴定。

    “修改病历事实存在”

    当年做医疗鉴定之时，吴达汉指着医院提供的病程记录对记者说，“你看１０月６日，上面写着‘ＭＲＩ（核磁共振）示先天性脊柱侧弯’，但是ＭＲＩ直到１０月８日才做，１０月９日才出报告，１０月６日的病程记录怎么会有这个记录？”

    不过医院对他的怀疑也作出了合理的解释：６日的病程记录出现９日的报告，是因为１０月１日到１０月７日是国庆长假，病程记录没有记录，国庆后就补记了。而在补记的时候，ＭＲＩ报告出来了，在补记过程中，就将ＭＲＩ内容补入了病程记录。医院强调对吴琳病历的修正是医疗常规行为，属于医疗行业惯例，修正病历是为了“与客观记录保持一致”。

    双方对病历的问题争执难下，法院遂委托司法鉴定机构对案件涉及的病历有无修改、修改前后是否一致，修改内容对原告后期结局有无影响等进行了鉴定。

    ２００５年７月，南京医科大学司法鉴定所作出法医学鉴定书，其中第一块谈到了病历修改问题，鉴定认为，医院对患者住院病历中文字改动的事实存在，而且不是局部涂改或添加，基本是修改后整篇重抄。内容主要涉及患者术前有无“不全瘫”“褥疮”问题。有些修改与诊断之间并无出入和矛盾，但也有修改是存在问题的，比如，原病程记录记载患者的下肢肌力是Ⅵ级，后改为Ⅱ级。而原病程记录是经过多级外科医生查房、讨论后记录的内容，描述患者手术前双下肢“感觉运动尚可”，虽有跛行，但是在不需拄拐、无人搀扶下完成的动作，表明患者的右下肢的肌力是能够克服地心引力和一定外界阻力的，有经验的临床医生一般不应出现对肌力Ⅱ级与Ⅵ级的判断误差，故认为院方在入院病历中将患者的下肢肌力由Ⅵ级改为Ⅱ级不妥。

    鉴定意见也认为，吴琳患先天性脊柱侧弯明显，其结局可受其自身疾病进展、医疗行为等多种因素影响，病案中文字的修改本身不影响患者后期结局。

    省医学会终止鉴定

    司法鉴定的意见更加深了吴达汉的怀疑，儿子入院时的下肢肌力本来是Ⅵ级，能自己行走的，结果医生把Ⅵ级改为Ⅱ级，这就意味儿子入院的时候腿就不行了，走不了吗？这根本是违背事实的修改啊。他也由此坚持怀疑医院病历的真实性。

    江苏省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室于２００６年２月对法院委托的鉴定作出终止组织医疗事故技术鉴定的决定，理由是，在本案医疗事故技术鉴定过程中，病历资料是重要物证，医学会本身对病历可靠性无评判效能，但本案中的病历经南京医科大学法医司法鉴定所鉴定阐明该份病历院方已作整理过。有关病历的争议发展至白热化。

    一审：如此修改不合常规

    法院指出，因医疗过失行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，即举证责任倒置，所以医院负有举证责任。在医疗机构举证中，病历资料是医疗机构证明其无过失的医疗行为及因果关系的主要证据。
本案经过调查表明，医院对原告吴琳的病历资料进行了整篇修改后重抄，虽然根据有关病历书写规范的规定，上级医师可以对下级医师书写的病历进行修正，但修正病历应符合相应的规范，且应在一定时间内完成，被告医院出现整篇病历被修改后又重抄的情况，与上级医师对病历正常、合理地修改不相符。

    全篇病历被修改致使病历资料不具有客观真实性，不符合民事证据应有的真实性、合法性，关联性要求，因而不具有证明效力。

    鉴于南京医学会作出的“被告无过失行为”等鉴定意见所依据的病历缺乏客观性，法院不予采信。而因为被告医院不能举证证明其在第二次手术中不存在医疗过错，应承担举证不能的责任，法院推定其具有医疗过错，且医疗过错与原告的截瘫后果存在一定的因果关系，被告医院应承担民事赔偿责任。

    关于被告医院对损害后果承担赔偿责任的比例问题上，法院指出，原告患病１３载，多次进行过外科手术，因此原告自身所患疾病与手术后发生的后果也具有一定的联系。但原告目前出现的截瘫状况是在第二次手术后发生的，而非疾病的自然发展所致，所以医院应对此后果承担主要责任，法院确定医院承担８０％责任。

    最终法院判决医院赔偿８８万余元。终身护理费得到法院的部分支持，起诉时吴达汉认为儿子需要两个人护理，因此提出１３４万元的数额，法院审理中认为只需一个人就可以完成护理工作，因此判定终身护理费为６７万余元。

    ２０万元的精神赔偿金法院也未完全支持，法院认为６万元比较合适。医疗费用、残疾生活补助费、营养费、误工费、交通费、住宿费等等费用，医院按照责任比例承担合计１０多万余元的赔偿。

    在今年６月１５日作出的一审判决，历时５年的这场医疗纠纷终于画上了一个阶段性的符号。

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    复印病历注意事项

    有关病历的争论由来已久。该案代理律师王金宝指出，医疗纠纷发生后，为掌握事件的主动权，保证病历记录的真实可靠性，并为判断医疗行为是否存在过错提供事实依据，患方首先应去医院医务部门要求复印有关的住院病历资料，这是《医疗事故处理条例》赋予患者的权利，而且在首次提出复印要求时即应保证达到目的。

    至于哪些病历能够复印，哪些病历不能复印，《医疗事故处理条例》规定，主观病历即病程记录、上级医师查房记录（也记录在病程记录中）、会诊记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等上述５项病历不能复印，其余病历均能复印。这点请患方切记。

    对于不能复印的主观病历，应和医院工作人员一道封存，并注明封存者、封存日期以及封存的病历页数。